Szczepienia HPV

 Wirus HPV (z ang. Human Papillomavirus) to ludzki wirus brodawczaka odgrywający bardzo istotną rolę w powstawaniu raka szyjki macicy. Wirus ten atakuje głównie tkankę skórną okolicy odbytowo-płciowej. Wywołuje infekcję średnio u 15% narażonych osób.

Do tej pory poznano ponad 200 typów tego wirusa, z czego około 30 typów wywoływać może zmiany w nabłonku szyjki macicy prowadzące do powstania raka szyjki macicy. Za 95 % zmian tego typu odpowiadają tzw. typy o wysokim potencjale onkogennym (HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45), czyli posiadające zdolność wywoływania zmian, które mogą się przekształcać w nowotwór.

Obecność zakażenia HPV można wykazać w wymazach z szyjki macicy stosując metody biologii molekularnej, które są już dostępne.
Infekcję można stwierdzić nawet u 60% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn.
U 80% przypadków infekcja wirusowa zwykle ustępuje samoistnie po kilku miesiącach, jednak forma przewlekła zakażenia dotyczy aż 20% kobiet. Przewlekłe zakażenie może prowadzić do powstania zmian neoplastycznych typu CIN I, II,III co7-mio krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy.

Czas jaki upływa od momentu zakażenia do zmian o typie CIN jest osobniczo różny i wynosi od 1,5 do 3 lat. Natomiast do powstania raka inwazyjnego około 6 lat. 

Wyodrębnia się trzy fazy zakażenia:

- I faza (etap subkliniczny) - brak występowania objawów, stwierdza się zmiany w badaniach: cytologicznym, 
i histopatologicznym, wirusologicznym 

- II faza (etap jawny klinicznie) – widoczne zmiany makroskopowe w badaniu ginekologicznym

- III faza (utajona) – najczęściej występująca. Brak objawów i widocznych zmian. Fazę utajoną można stwierdzić w badaniach wirusologicznych i molekularnych Wynik cytologii często prawidłowy!

Zapobieganie (prewencja) raka szyjki macicy składa się z dwóch etapów:
- prewencja pierwotna – unikanie zakażenia HPV ,szczepionki profilaktyczne
- prewencja wtórna – badanie cytologiczne, testy na obecność HPV.

Prewencja pierwotna – od ok. roku dostępne są szczepionki profilaktyczne.Nie są one skuteczne w eliminacji już istniejącego zakażenia HPV (4,5).

Prewencja wtórna:
- badanie cytologiczne wg Papanicolau (1933 rok wprowadzenia)
- badanie cytologiczne wg Betesda 2001 – obecny standard

Nawet najlepiej wykonane badanie cytologiczne cechuje się dużą ilością wyników fałszywie ujemnych (czułość 73% - 75%). Oznacza to, iż wynik cytologii jest prawidłowy, mimo tego, że w rzeczywistości są zmiany patologiczne na szyjce.
Przekładając na liczby: na 100 pacjentek z prawidłowym wynikiem cytologii, w rzeczywistości 25 z nich ma zmiany na szyjce. Widoczne w badaniu cytologicznym komórki zwane „koilocytami” towarzyszą infekcji HPV nie są jednak zmianami charakterystycznymi. Cytologia nie umożliwia rozróżnienia infekcji HPV typami wysokiego ryzyka onkogennego (groźnymi) od infekcji HPV niskiego ryzyka onkogennego.

W badaniu kolposkopowym można potwierdzić infekcję HPV z większą czułością i jest metodą uzupełniającą dla cytologii.

Testy na obecność DNA HPV:
- Hybryd Capture (HC2) firmy Digene
- PCR (polymerase chain reaction) test Amplicor firmy Roche

Oba rodzaje testów wykrywa te same onkogenne typy wirusa HPV: Stosowanie łączne cytologii i testu DNA HPV zwiększa znacznie możliwość wykrycia CIN 2,3 w stosunku do samej tylko cytologii.

Oznaczanie transkryptów mRNA E6/E7
- NucliSENS EasyQ HPV firmy Biomerieux

 Test wykrywa tylko te przypadki infekcji HPV, w których wirusy utraciły możliwość kontroli i produkuja białka onkogenne. Wykonanie testu i wynik pozytywny pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć infekcje przetrwałe HPV typu 16,18,31,33,45. Pozwala wykryć mniejszą liczbę kobiet z wynikiem pozytywnym niż test DNA HPV, ale tych które wymagają dalszej diagnostyki.

Rekomendacje

1. Zaleca się rutynowe podawanie szczepionek przeciw HPV dziewczętom w wieku 12-15 lat . Szczepienia mogą być wykonywane także u młodszych dziewcząt począwszy od ukończenia przez nie 9 roku życia (szczepionka czterowalentna), 10 r.ż. (szczepionka dwuwalentna) oraz u chłopców w wieku 9-15 lat (szczepionka czterowalentna).

2. Zalecane jest szczepienie tych dziewcząt i kobiet w wieku 16-25/26 lat, które nie zostały poddane szczepieniom przeciw HPV uprzednio oraz tych, które nie zakończyły pełnego cyklu szczepień. Najkorzystniejsze jest szczepienie kobiet przed potencjalną ekspozycją na zakażenie HPV, a więc przed inicjacją seksualną.

3. Pełny cykl szczepień obejmuje podanie domięśniowe trzech dawek szczepionki

4. Szczepionka przeciw HPV może być podawana w czasie tej samej wizyty, podczas której podawane są inne szczepionki zgodne z kalendarzem szczepień. W przypadku jednoczasowego podawania więcej niż jednej szczepionki pozajelitowo miejsca wstrzyknięć powinny być różne.

5. Zalecenia dotyczące cytologicznych badań profilaktycznych w kierunku raka szyjki macicy dla kobiet poddanych szczepieniom przeciw HPV nie ulegają zmianie i na obecnym etapie nie różnią się od obowiązujących w populacji ogólnej. Szczepiona kobieta powinna podpisać oświadczenie, że została poinformowana o konieczności regularnego wykonywania badań cytologicznych.

Literatura:
1. Parkin et al.; 1999. CA Cancer J Clin, 49:33-64
2. Castellsaque X,; 2006.J Nat.Cancer Inst.303-315
3. Durnaś B.”Oznaczanie DNA obecności wirusa HPV” 2007 (WWW.onkol.kielce.pl/wok)
4. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zakażeń HPH; 2007 (www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/8794.html)
5. Hildesheim A. JAMA 2007, 743-753